[ИП Колчиной Анастасии Александровна, адрес: 123310, г. Москва, а/ 65

от [______________________
Ф. И. О. субъекта персональных данных или его представителя]
адрес: [________________________]
телефон: [_________________________
паспорт [__________________________
серия, номер, дата выдачи, кем выдан]

Запрос субъекта персональных данных
на получение информации, касающейся обработки его персональных данных

Оператором обрабатываются персональные данные ___________________________________________ [Ф. И. О. субъекта персональных данных] в связи с действующей Политикой в отношении обработки персональных данных FSTOK и Договором оферты FSTOK.
В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" оператор обязан сообщить в порядке, предусмотренном статьей 14 указанного Федерального закона, субъекту персональных данных или его представителю информацию о наличии персональных данных, относящихся к соответствующему субъекту персональных данных, а также предоставить возможность ознакомления с этими персональными данными при обращении субъекта персональных данных или его представителя.
Прошу вас предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки персональных данных________________________________________________ [Ф. И. О. субъекта персональных данных]:

Информация	Отметить в случае запроса на предоставление	
Подтверждение факта обработки персональных данных оператором		
Правовые основания и цели обработки персональных данных		
Цели и применяемые оператором способы обработки персональных данных		
Наименование и место нахождения оператора, сведения о лицах (за исключением работников оператора), которые имеют доступ к персональным данным или которым могут быть раскрыты персональные данные на основании договора с оператором или на основании федерального закона		
Обрабатываемые персональные данные, относящиеся к соответствующему субъекту персональных данных, источник их получения, если иной порядок представления таких данных не предусмотрен федеральным законом		
Сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения		
Порядок осуществления субъектом персональных данных прав, предусмотренных Федеральным законом		
Информацию об осуществленной или о предполагаемой трансграничной передаче данных		
Наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка поручена или будет поручена такому лицу		
Информацию о способах исполнения оператором обязанностей, установленных ст. 18.1 Федерального закона		
[Указать иные сведения, предусмотренные Федеральным законом или другими федеральными законами]		

Ответ на запрос прошу направить в письменной форме по вышеуказанному адресу в предусмотренный законом срок.
_______________________________________________________________________________
[подпись, инициалы, фамилия субъекта персональных данных или его представителя]
___________________________________________________
[число, месяц, год]